Questionnaire – Maison poème

Nom de l'activité *

Date (du début) de l'activité *

Date de fin de l’activité

Forme *

Dans quel espace?

Durée de la représentation (si connue)

COORDONNÉES DU/DE LA REPRÉSENTANT·E

Nom et prénom *

Adresse email *

Téléphone *

Pronom(s) *

ÉLÉMENTS ADMINISTRATIFS

Forme juridique *Personne physique (Sans numéro BCE)Personne morale (Entreprise, ASBL, indépendant…)

Structure *

Numéro de TVA *

Numéro national

Rue *

Ville *

Code postal *

Pays *

Représentant·e *

Qualité du·de la représentant·e *

Adresse mail du·de la représentant·e *

RÉSIDENCE

Souhaitez-vous organiser une sortie de résidence? *Oui, privée (sur invitation)Oui, publique (Remarque: toute demande de sortie de résidence publique doit être faite minimum 1 mois à l’avance et fera l’objet d’une discussion/validation avec l’équipe)Non

Date souhaitée pour la sortie de résidence *

Horaire souhaité pour la sortie de résidence *14h15h16h

ACCUEIL

Nb d'artistes *

Nb de technicien·nes *

Régimes alimentaires particuliers

Dispositions particulières pour l'accueil (situation de handicap)

Autres infos que vous souhaitez apporter à notre connaissance

Je souhaite envoyer un livre, vinyle, un CD, pour le mettre à disposition dans la Pharmacie de mots et de sons de la Maison poème:Avec plaisir!Non merciÀ nous remettre sur place ou à nous envoyer à l'adresse suivante: Maison poème, rue d'Écosse 30, 1060 Saint-Gilles

COMMUNICATIONCes éléments nous permettent de communiquer sur votre venue à la Maison poème (site, billetterie, réseaux, affiches...), merci de nous fournir un maximum d'informations et des photos de qualité!

Description du projet / de l'évènement *

Crédits, plus informations, etc. à publier sur la page de l'événement?

Site web

Instagram

YouTube

Facebook

Bio(s)

Photo(s) haute définition

Crédits photos

ATTENTION! Si la taille totale de vos fichiers dépasse les 20 Mo, nous ne recevrons pas le formulaire! Si vous désirez nous faire parvenir des fichiers plus lourds, vous pouvez aussi les stocker sur un Drive et nous laisser le lien permanent ci-dessous:

CONTACTS LE JOUR DE LA REPRÉSENTATION

Contact artiste le jour de la représentation *

Contact des technicien·nes accompagnant·es le jour de la représentation

DROITS D'AUTEUR·RICE

Y aura-t-il de la musique jouée lors de la représentation?OuiNon

Dans le cadre de musique utilisée lors de la représentation, merci de nous fournir la tracklist

Personne qui remplira la déclaration des oeuvres jouées

ÉLÉMENTS TECHNIQUESMerci d’être complet·e·s dans vos besoins techniques afin que nous puissions vous recevoir du mieux possible.

Fiche technique

PDF - Word - etc.

Hospitalité (rider)

PDF - Word - etc.

Besoins techniques spécifiques (si pas dans la fiche technique)

Avez-vous besoin, dans l'idéal, d'un temps d'installation/montage? *OuiNon

Si oui, pour combien de temps et pourquoi?

Fiche de renseignement artiste Merci de bien vouloir nous fournir un maximum d'informations via le formulaire suivant pour faciliter l'organisation de l'événement.

Tenez-moi au courant des activités à la Maison poème